21 avril 2010 | 
Auteur Les soins de développement associent des stratégies environnementales (adaptation des niveaux sonore et lumineux, posture) et des stratégies comportementales (succion, grasping, peau à peau, enveloppement…). Le NIDCAP est un programme de soins de développement, individualisé grâce à des observations comportementales et centré sur l’enfant et sa famille.
Le NIDCAP permet une réduction significative des quantités de sédatifs et d’analgésiques chez les nouveau-nés sévèrement malades. Une réduction des scores de douleur lors de soins de routine a été observée, associée à une diminution des épisodes d’apnées et de bradycardie.
L’intérêt du NIDCAP dépasse le cadre spécifique de la douleur. Ce programme a pour objectif de soutenir le développement neuro-comportemental du nouveau-né en favorisant les comportements de bien-être et de faciliter la relation parents-enfant par une meilleure compréhension du comportement du nouveau-né.
Les soins de développement apparaissent comme la base fondamentale de toute prise en charge de la douleur et du stress néonatals et non comme un substitut à l’approche médicamenteuse.
Introduction
Le nouveau-né prématuré hospitalisé dans une unité de soins intensifs néonatals (USIN) est soumis à des stimulations importantes qui ne se limitent pas aux épisodes douloureux invasifs. En effet, il vit dans un environnement très différent de l’environnement intra utérin : niveau élevé de lumière, sans alternance jour-nuit, niveau sonore important avec pics pouvant atteindre 100dB, postures ne respectant pas la position physiologique en flexion, séquences de soins non coordonnées aux phases d’éveil et de sommeil (Golson 1999).
Deux phénomènes spécifiques ont été décrits chez le nouveau-né. L’allodynie est une douleur ressentie à l’occasion d’un soin a priori non douloureux. L’hyperalgésie est une augmentation de la sensation de douleur quand le stimulus est répété (Fitzgerald 2001). Cette modification progressive de l’expression douloureuse peut être dissociée : exagération de la réponse végétative et diminution de la réponse comportementale (Johnston 1996).
Il parait donc important de protéger le nouveau-né lors de tous les soins de routine risquant d’entraîner une réponse comportementale et végétative de type « douleur ». Les traitements médicamenteux ont bien entendu leur place en particulier pour les situations post-opératoires et les douleurs importantes (entéro-colite ulcéro-nécrosante, pneumothorax…). Ces antalgiques présentent cependant des contre-indications et des effets secondaires qui en limitent l’utilisation chez le nouveau-né.
L’approche non-pharmacologique qui associe les stratégies environnementales et comportementales prend alors toute son importance en particulier pour tous les soins de routine. Ces stratégies, ne se limitant pas au cadre spécifique de la douleur, constituent la base des « soins de développement » (Franck 2000). Ces soins ont en effet pour objectif de favoriser le développement de l’enfant dans toutes ses composantes : comportementale, neurologique, relationnelle et affective. Le NIDCAP (Neonatal Individualized Developpmental Care and Assessment Program ou Programme Néonatal Individualisé d’Evaluation et de Soutien du Développement) est particulier par son aspect individualisé et son caractère centré sur les parents (Als 1997).
Bases théoriques et pratiques du NIDCAP
1- Lire le comportement du nouveau-né
La base théorique du NIDCAP est directement issue des travaux de Brazelton sur les compétences des nouveau-nés, poursuivis par H. Als de Boston. Le comportement du nouveau-né est analysé par systèmes : système végétatif, système moteur, états de veille-sommeil, système interaction. Dans chacun de ces systèmes, sont décrits des signes de bien-être ou d’approche et des signes de retrait ou de stress (Als 1997). Le développement neuro-comportemental est conçu comme un équilibre permanent entre approche et retrait. La mère joue un rôle fondamental de stabilisation comportementale permettant à l’enfant d’éviter de maintenir des comportements de stress.
2- Adapter les soins à la réponse comportementale
Les soins à l’enfant, quelque soit leur nature, doivent tenir compte de cet équilibre nécessaire. Ainsi, le soin peut être poursuivi si l’enfant manifeste des comportements d’approche. Par contre, le soignant doit ralentir le soin, ou le retarder, si l’enfant manifeste des comportements de retrait voire de stress. Si le soin est indispensable, il sera accompagné de l’ensemble des stratégies comportementales et environnementales nécessaires pour permettre une stabilisation de l’enfant dans ses différents systèmes : succion non nutritive, enveloppement, aide à la flexion, peau à peau, limitations des stimulations lumineuses ou sonores…. Le NIDCAP n’apporte donc pas de techniques spécifiques mais plutôt une manière de les utiliser en tenant compte de la réponse individuelle de chaque enfant.
3- Intégrer les parents dans cette démarche
L’intégration précoce des parents dans la vie quotidienne de l’USIN leur permet de suivre l’évolution comportementale de leur enfant. Des observations répétées de la réaction du nouveau-né lors des soins, réalisées en présence des parents par un professionnel spécifiquement formé, permettent à l’ensemble des intervenants (parents et soignants) de comprendre les étapes successives de chaque enfant et donc de coordonner leur efforts. Le but est de permettre une autonomisation progressive des parents pour faciliter la sortie.
Impact du NIDCAP
1- impact sur la douleur et le stress
Heller et al. ont comparé dans un essai randomisé les quantités de sédatifs (hydrate de chloral) et de morphine nécessaires chez 17 nouveau-nés pris en charge par le NIDCAP et 18 nouveau-nés contrôles. En cas de pathologie sévère définie par un score Neonatal Medical Index élevé, le groupe NIDCAP avait reçu significativement moins de sédatifs que le groupe contrôle. Par contre, la quantité de morphinique était identique (Heller 1997).
Dans un essai randomisé en cross-over, nous avons observé que lors d’un soin de routine (changement de couche avec changement de posture), les nouveau-nés prématurés présentaient un score EDIN et un score PIPP significativement moins élevés en condition NIDCAP vs contrôle et ce jusqu’à 60 min après le soin (Sizun 2002). Une autre étude en cross-over chez des nouveau-nés à terme et prématurés a confirmé ces résultats avec une diminution des scores EDIN et NIPS lors d’une pesée (Catelin 2003).
Il semble donc que le NIDCAP apporte une méthode objective d’évaluation du niveau de tolérance au stress et à la douleur chez le nouveau-né même immature, tenant compte de ses différents systèmes de communication (Grunau 2000). De plus le NIDCAP a un intérêt potentiel pour l’utilisation d’un soutien non-pharmacologique pendant les procédures douloureuses et/ou stressante (Grunau 2000).
L’implantation de cette approche individualisée, orientée sur le développement et centrée sur les parents est d’ailleurs préconisée par Franck et Lawhon (Franck 2000).
2- impact sur l’évolution médicale
Outre l’intérêt pour la prévention de la douleur, le NIDCAP semble présenter un impact positif sur certains paramètres médicaux. Dans une méta-analyse récente de Jacobs et al, le NIDCAP diminuerait la durée de ventilation de 25.7 jours (95% CI : 7.5 ; 43.9) (Jacobs 2002). La méta-analyse Cochrane conclut à un risque relatif pour l’apparition d’une dysplasie broncho-pulmonaire de 0.34 en faveur du NIDCAP (95% CI : 0.15 ; 0.81). Le risque relatif d’apparition d’une hémorragie ventriculaire de grade III ou supérieur est de 0.51 (95% CI : 0.23 ; 1.1). Par ailleurs, une réduction de la durée d’hospitalisation a été rapportée (Symington 2003).
3- impact sur le développement
Jacobs et al. rapportent une différence moyenne de +16.6 (95% CI=9.3 ; 23.8) pour le Bayley à 9-12 mois en faveur du NIDCAP (Jacobs 2002). Des résultats préliminaires d’un essai randomisé suédois avec suivi de 5 ans montre un impact positif sur la survie sans trouble du comportement Odds Ratio : 19.9 (95% CI 1.1 (Westrup 2003).
Conclusion
Le NIDCAP apporte donc une trame théorique et un outil spécifique d’observation comportementale permettant une individualisation des soins de développement. L’impact de ce programme sur le stress de l’enfant né avant terme et sur son évolution à court et moyen terme en justifie l’implantation dans les USIN. L’implantation ne peut se résumer en une simple application de « recettes » mais nécessite un changement important de l’organisation des soins et du comportement des soignants (Ashbaugh 1999, Mambrini 2002).
Conseils pour la pratique quotidienne
I-Réduire les stimuli nocifs liés à l’environnement
1-Adapter le niveau lumineux : selon les recommandations de la cinquième conférence de consensus américaine, le niveau lumineux devrait pouvoir être modulé entre 10 et 600 lux. Ne pas exposer le nouveau-né à une lumière directe sauf pour les procédures de soin. Une alternance jour-nuit semble profitable.
2-Diminuer le niveau sonore de l’USIN : le niveau sonore moyen ne devrait pas dépasser 50dB ; les pics sonores moins de 70 dB. Cette réduction de niveau sonore nécessite essentiellement une modification de comportement des soignants et une adaptation architecturale.
3-Diminuer les soins douloureux : les procédures potentiellement douloureuses doivent être limitées à celles ayant un réel impact sur le diagnostic ou le traitement de l’enfant. Les procédures utilisées en routine sans base scientifique devraient être remises en question.
4-Organiser les soins : les soins a priori non douloureux mais générant une réponse de stress (aspiration trachéale, manipulation…) doivent être programmés en fonction de la tolérance de l’enfant. Toutes les procédures non urgentes doivent tenir compte des stades de veille-sommeil.
II-Soutenir les comportements de bien-être
Les massages, le peau-à-peau, l’allaitement maternel et l’utilisation de solutions sucrées et de la succion non nutritive ne seront pas exposées ici (cf autres chapitres).
-Enveloppement (« swaddling »)
-Couchage en flexion, de préférence sur le côté (nouveau-né sous monitoring) ;
-Maintien en position de flexion ;
-Peau à peau ;
-Succion non nutritive ;
III-Intégrer les parents
-Présence possible des parents sans restriction d’horaire ;
-Participation des parents aux soins pour apporter un soutien à leur enfant ;
-Autonomisation progressive pour les soins de routine.
Points forts
- Les techniques environnementales et comportementales ou « soins de développement » ne sont pas une alternative aux traitements médicamenteux mais forment la base de la prévention et du traitement de la douleur ;
- Le NIDCAP permet l’utilisation de ces soins de développement dans une approche individualisée et centrée sur l’enfant et sa famille ;
- Cette individualisation est basée sur l’apprentissage à l’observation comportementale qui permet d’évaluer pour chaque enfant son niveau de tolérance.
- Les essais cliniques sont en faveur d’un impact positif du NIDCAP sur l’expression du stress et de la douleur du nouveau-né prématuré mais aussi sur son évolution médicale à court terme.
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Le nidcap c’est tous simplement génial il faudrait qu’il y en ai dans tous les hopitaux nous a montpellier on a pu avois un suivi nidcap pour mon fils né a 26sa